È vero, la bronchiolite è l’esempio più lampante che non sempre la linea del choosing wisely viene applicata. Non è facile da parte del pediatra dire ad una famiglia con una lattante, spesso sotto l’anno di età, in brutte condizioni (febbre alta, tosse, difficoltà respiratoria): “non fate nulla, tanto passerà!” Tra l’altro non è neanche corretto ricoverare tutti i bambini che si presentano in queste condizioni, perché l’unica terapia riconosciuta utile è l’O2, che però a casa non è praticabile. Peraltro gli stessi AA scrivono “… Non si può chiedere ai genitori di assistere al progresso della malattia senza praticare alcuna terapia. In questo tipo di situazione, la scelta di portare il bambino malato al pronto soccorso diventa obbligatoria …”.
Inoltre non sempre il secondo o il terzo pediatra che visita quel bambino (PS, pdf, privato, etc.) concorda sul non prescrivere alcuna terapia, spesso i genitori vanno via con una serie di farmaci (antibiotico, cortisone, aerosol, etc.) e i commenti sul precedente pediatra. Questo ha insegnato a molti di noi di precedere e prevedere tutto questo, con buona pace delle linee guida.
Gli stessi AA affermano che le linee guida per la pratica clinica sono considerate essenziali strumenti per migliorare la qualità delle cure e si affidano all'uso della medicina basata sull’evidenza (EBM) e Il presupposto sottostante l'EBM è l'estrapolazione al singolo caso di risultati di ricerche condotte su un’ampia popolazione. La pratica clinica quindi non può fare affidamento esclusivamente sull’applicazione diretta dei risultati generali a un individuo; dovrebbe invece essere l’equilibrio perfetto tra le migliori evidenze disponibili e l’esperienza clinica.
Nonostante gli studi inclusi nella metanalisi si basano su dati del territorio, non riescono a produrre delle linee guida adeguate a rappresentarne le esigenze. Soprattutto non tengono in conto i cosiddetti “pazienti indifferenziati”, spesso tenuti fuori perché non caratterizzati e i fattori psicologici genitoriali la cui aspettativa di “fare qualcosa” manca nelle linee guida: non si può chiedere ai genitori di testimoniare il progresso senza praticare alcuna terapia. La speranza è quella che si riconsiderino e si riscrivano queste linee guida prendendo in considerazioni tutte le realtà pratiche.
Gaetano Bottaro
Bronchiolitis guidelines: what about the Italian situation in a primary care setting?
Porcaro F, et al.