News

A cura di Giovanni Vitali Rosati - Firenze

Commento al nuovo calendario vaccinale FIMP-SIP-SItI

Nel mese di luglio 2010 e’ stato presentato il calendario vaccinale elaborato da un board di lavoro  costituito da rappresentati di FIMP, SIP e SItI.  E’ il frutto di un compromesso tra le esigenze dei pediatri e quelle degli igienisti. Quindi anche se da un lato non è esattamente come lo avremmo voluto e come lo avremmo scritto, dall’altro può vantare un’autorevolezza che da soli,come pediatri di famiglia, non avremmo avuto.

E’uno strumento che non solo da delle chiare indicazioni ai pediatri, ma   puo’ anche supportarli nelle riunioni locali delle varie Commissioni vaccini delle regioni, province ed Asl per rendere il più omogeneo possibile il comportamento vaccinale italiano.
Le novità in sintesi :

1)    Per la quarta dose di DTPa nel 5°-6° anno si dice in nota che: “ E’ possibile utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale.” Non posso certo in questa sede prendere le distanze da ciò che abbiamo deciso e quindi ok, ma vorrei sottolineare  che tra i due vaccini DTPa (tipo pediatrico) e Dtpa (tipo adulto) ci sono grosse differenze: il tipo pediatrico  infatti contiene rispettivamente non meno di 30 UI antigene tossoide difterico purificato e non meno di 40 UI di   Tossoide tetanico purificato, mentre nel tipo adulti una fiala da 0,5 ml contiene: Tossoide difterico ≥ 2 U.I. (2,5 Lf) Tossoide tetanico ≥ 20 U.I.
Non mi soffermo sulle altre differenze relative la pertosse e la polio, ma vorrei far notare che l’uso del tipo adulti, anche se immunogeno e sicuro è meno immunogeno del tipo pediatrico ed infatti è stato realizzato con lo scopo di effettuarlo in soggetti di maggiore età nei quali l’uso di quantità più elevate di antigene potrebbe dare maggiori reazioni vaccinali. Quindi questo vaccino ci da meno garanzie e ci costringe ad effettuare il quinto richiamo con maggiore attenzione e se possibile più precocemente.
2)    Una novità di grande rilievo è l’inserimento del vaccino antivaricella al 13°-15° mese a tutti i bambini sani. Questa decisione è stata già effettuata solo in poche regioni (Sicilia, Veneto, Toscana, Puglia ed Umbria) ma ancora la maggior parte della nazione pare non abbia preso in considerazione l’importanza della varicella. Su questo punto il board è stato molto unito ed ha sottolineato la necessità di effettuare la vaccinazione per la varicella a tutti i bambini sani a partire dal 13°-15° mese. Sul fatto di utilizzare per questo scopo il vaccino combinato quadrivalente (MPRV) o i due vaccini trivalente (MPR) e monovalente (V) lascia libere le varie realtà di fare la scelta a seconda delle esigenze locali. Su questo argomento è stato detto molto durante la consensus conference sulla  varicella che si è tenuta a Roma il giorno 8 luglio e che ha analizzato il problema in tutte le sue sfaccettature e sul quale torneremo a parte con un altro documento.
3)     Di grande importanza anche il passaggio dal vaccino antipneumococcico settevalente a quello 13 valente. Anche su questo argomento c’ è stato il massimo accordo e preferiamo qui non entrare nel dettaglio nel parlare dei sierotipi emergenti in Italia e della possibilità di combatterli in modo più efficace con il nuovo vaccino, che aggiungendo  5 sierotipi  aumenta così la protezione nei confronti della patologie da pneumococco, ( http://www.sip.it/ ) riteniamo però necessario stressare il fatto che il vaccino antipneumococcico deve essere effettuato in tutta Italia in modo capillare e con offerta attiva e gratuita. Il passaggio può essere effettuato in corso di ciclo vaccinale (a qualsiasi dose) da PCV7 a PCV 13 . Nei soggetti a rischio la vaccinazione di recupero con due dosi di 13 valente è fortemente raccomandata con un intervallo di due mesi l’una dall’altra.. In relazione al bambino sano che sia stato vaccinato con un ciclo di PCV7 si raccomanda di valutare l’offerta fino a 36 mesi, di una dose di recupero sieorotipico Bambini mai vaccinati  in precedenza con Prevenar:
-nuovi nati  3° ; 5°; 11°-13° mese di vita
-b.ni di età  12-23 mesi  :  due dosi a distanza di almeno 2 mesi
-b.ni di età    2-5   anni   :  una dose singola

Scheda vaccinale raccomandata per neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni, già vaccinati  in precedenza con  Prevenar,  si distinguono in due categorie  :

SENZA FATTORI DI RISCHIO per patologia pneumococcica invasiva secondo la schema vaccinale presentato in tabella 1:

Tabella 1

CON FATTORI DI RISCHIO per  patologia pneumococcica invasiva secondo lo schema vaccinale presentato in tabella 2 :

Tabella 2

4)    Segnalo che dopo la pubblicazione del calendario tale raccomandazione è stata supportata anche dalla Circolare che è stata inviata dal Dott. Oleari (Direttore generale Prevenzione e Sanità del Ministero della Salute) a tutte le regioni, nelle quale si sottolinea questa raccomandazione che infatti già molte regioni hanno fatto propria.La presenza del vaccino antimeningococco C non è una novità, ma va detto che al momento attuale il vaccino viene offerto in dose singola in due coorti di età (11à.15° mese;12-14 anni). I bambini della prima coorte riceveranno tra il 12° ed il 15° anno una nuova dose di vaccino quindi per questa  coorte si attua la strategia a due dosi. Va segnalato che anche se non presente nel calendario è disponibile il vaccino antimeningococcico coniugato quadrivalente che aggiunge al sierotipo C anche i sierotipi W135, A,e Y. Tale disponibilità ci impone di pensare che per la seconda dose possa esser utilizzato questo vaccino con i tre sierotipi in più che, pur presenti in Italia in modo inferiore allo C ed al B, possono creare problemi per il bambino che viaggia e per il fenomeno dell’immigrazione. Sottolineo anche che la possibilità di fare la vaccinazione con tre dosi iniziando dal terzo mese di vita lasciata ai soli bambini a rischio e qui come pediatra mi domando in realtà quali siano allora le categorie a rischio : si parla di malattie croniche e/o di situazioni sociali e di frequenza alla comunità?
5)    Influenza, qui  la discussione è stata veramente dura se da un lato i pediatri chiedevano a gran voce di estendere la vaccinazione non solo alle categorie a rischio ma anche ai bambini sani fino a sei anni, dall’altro gli igienisti continuavano a opporsi sia per motivi pratici di realizzabilità che per motivi scientifici di bassa efficacia dimostrata del vaccino. Quindi si è arrivati ad un compromesso che comunque giudico dignitoso: “vaccinare con il vaccino stagionale i soggetti già previsti dalla Circolare Ministeriale valutando anche sulla base di aspetti organizzativi locali, il progressivo inserimento anche dei bambini che frequentano stabilmente gli asili o le altre comunità.” Possiamo dire che un’apertura c’è stata e questa aggiunta dovrebbe consentire nelle Commissioni vaccini locali di proporre l’allargamento della vaccinazione in modo progressivo anche ai bambini sani che frequentano comunità.
6)    Il vaccino per il Rotavirus è stato riconosciuto come da proporre, anche se per ora con offerta in co-payment o social price, ma siamo stati soddisfatti di questa scelta che consente a tutte le regioni di introdurre anche la proposta di questa vaccinazione tra quelle inserite stabilmente nelle schedule.

Infine e’ importante aggiungere che l’impegno, ora, è di tenere aggiornato il calendario e quindi seguire l’esempio di altre nazioni come gli Usa che ogni anno pubblicano la nuova schedula vaccinale e la fanno rispettare.

Proposta di Calendario Vaccinale per l’ Età Pediatrica e Adolescenziale (0-18 anni) a cura di SItI-FIMP-SIP: clicca qui per visualizzare il calendario FIMP - SIP - SItI